Kis nyereségek, nagy veszteségek árán

Az elmúlt hetekben egy maláj repülőszerencsétlenség és a gép megmagyarázhatatlan eltünése rendszeresen címlapokon tartotta az esetet. Miközben a mai napig nem lehet tudni mi történt pontosan és egyáltalán hol zuhanhatott le a Maláj Légitársaság repülője, feltételezhető, hogy sok ilyen esethez hasonlóan az előre nem látható körülményeken túl kisebb-nagyobb emberi mulasztások és hibák is közrejátszottak a tragédia bekövetkezésében.

A pontosság átka

Jacob Veldhuyzen Van Zanten a KLM legjobb pilótája volt, mi több a légitársaság biztonsági és oktatási szakembere is egyben. A holland légitársaság Van Zanten fotójával hirdette biztonságos szolgáltatásait.  Van Zanten egy KLM Boeing 747-es géppel 1977 március 27-én Amszterdamból Gran Canariára tartott 248 utassal és személyzettel a fedélzeten. Felszállásuk után kapták a hírt, hogy spanyol terroristák robbantást hajtottak végre Gran Canaria repülőterén és újabb robbantás veszélyéről értesültek a spanyol hatóságok, ezért minden ide tartó repülőt, így a KLM járatot is  a közeli Tenerife repülőterére irányítottak át.

A KLM Van Zantennel hirdette magát a pontosságot hangsúlyozva

A Kanári szigetek kisebb tagja, Tenerife Los Rodeos (ma Tenerife Északi) repülőtere nem volt felkészülve nagyobb repülőgépek tömeges fogadására, ráadásul ahogy a nap telt az időjárás is romlani kezdett, így mire a repülők folytathatták volna útjukat az időközben átvizsgált és biztonságosnak talált Gran Canaria repülőtérre, egyre sűrűbb köd szállt le Tenerifére.

Van Zanten precíz ember volt, nem szerette a késést és jól ismerve az ilyen helyzeteket tudta, hogy a késés súlyos költségeket jelenthetett volna munkáltatójának, a KLM-nek, ezért mindent megtett, hogy minél jobban kihasználja az időt és minél előbb felszállhasson. Mivel Gran Canaria elérése után Amszterdamba indult volna vissza, azt gondolta, hogy a Tenerifén elvesztett időt részben azzal kompenzálhatja, ha megtankolja gépét, hogy ezzel ne menjen el az idő visszaindulás előtt. Emiatt viszont mire kész lett a tankolással a köd megvastagodott és nem kapott felszállási engedélyt. Mikor a köd oszladozni kezdett a tenerifei torony a KLM és egy szintén Boeing 747-es Pan Am gépnek engedélyt adott, hogy elhagyják parkolóhelyüket és induljanak a kifutópályára. Először a KLM ment végig a felszálló pályának az indulási végéhez, majd a Pan Am gép indult, amelynek a C3 kijáratnál kellett volna elhagyni a felszállópályát ezzel tisztává téve az utat a KLM gép számára.

A tenerifei reptér sematikus térképe és a két gép mozgása (Wikipedia)

Miközben a Pan Am pilótái nem találták az egyébként jelöletlen oldalsó kijáratok között a torony által számukra kijelölt hármas számút, a KLM gép lejelentette, hogy felszálláshoz felkészült. A türelmetlen Van Zanten utasította a másodpilótát, hogy kérje meg rádión a felszállási engedélyt. A másodpilóta az engedély feltételezett megkapása után, de mint utólag kiderült a felszállásra szóló valós engedély nélkül jelentette, hogy felszállásra készek. A torony válasza az volt, hogy „OK”, ami nem a szabályzat szerinti, félreérthető válasz volt, Van Zanten mivel minél előbb indulni akart félre is értette, noha a szintén a cockpitben tartózkodó kollégájuk figyelmeztette, hogy még nem kaptak végső engedélyt a felszállásra. Van Zanten teljes gázra kapcsolta a motorokat és elindult a felszállópályán. A gépek egymást sem látták és a torony sem látta a kifutópályát. A rádió zavarai miatt sem a torony, sem a KLM gép pilótái nem hallották, hogy a Pan Am azt jelezte, még nem hagyta el a kifutópályát, mert nem találja a 3-as kijáratot. Amikor már csak 100 méterre volt a kép repülőgép, akkor vették észre egymást. A Pan Am gép éles kanyarral próbált lefordulni a fűre, Van Zanten pedig - bár még nem volt elég sebessége - felrántotta a gép orrát, amely sikeresen el is ment a Pan Am felett, de a gép alja középen eltalálta az amerikai gépet és mindkettő felrobbant. A KLM gép minden utasa és a személyzet, 248 fő, valamint a Pan Am 396 utasából és személyzetéből 335, azaz összesen 583 ember ember meghalt.

Miközben a torony munkatársai hibáztak, illetve zavarok voltak a rádió adásvételnél, valamint a kaotikus helyzetet csak fokozta a köd a tenerifei reptéren, Van Zanten felelősségének súlya nem kérdéses, viszont annál meglepőbb egy minta pilóta esetében:

-         -  Sietsége megalapozatlan volt, hiszen a kockázathoz képest, amit vállalt elhanyagolható volt az a költség és idő, amit spórolt a légitársaságnak és az utasoknak.

-          - Nem hallgatta meg kollégáit, akik óvatosságra intették (A másodpilótának ilyen helyzetben mindent meg kell tennie, hogy megakadályozza a tragédiát, amennyiben úgy itéli meg, hogy az első pilóta nem a szabályokat vagy az elvárható gondosságot követve cselekszik.)

-         -  Ha nem tölti az időt tankolással, akkor még a köd leszállta előtt elindulhatott volna más gépekhez hasonlóan.

-         -  Szintén a tankolás miatt nehezebb lett a gép és valószínűleg ha ez a plusz súly nincs, akkor nem ütközik össze a Pan Am Boeingjével, ráadásul a tele üzemanyagtank miatt a robbanás és tűz is sokkal súlyosabb volt, tovább rontva a túlélés esélyeit.

Vajon hogy követhetett el Van Zanten ilyen hibákat?

Hajlamosak vagyunk rövidtávú előnyökért jövőbeli nagyobb veszteségeket kockáztatni

Bár szerencsére az ilyen tragédiák viszonylag ritkák, az emberi természet egyik alapvető jellemzőjére mutat rá az eset. Szinte észre sem vesszük hányszor vállalunk nagy(obb) kockázatot kis(ebb) nyereségek elérése érdekében. Vagy megfordítva sokszor nem teszünk meg kis rövidtávú kénylemetlenséggel, lemondással járó lépéseket hosszútávú és nagyobb mérvű előnyök elérése vagy bajok elkerülése érdekében. Minden nap van egy jó érvünk, hogy miért ne mozogjunk, miért ne együnk kicsit kevesebbet és egészségesebbet, halasztgatjuk a leszokást a dohányzásról és az italról, így telnek múlnak az évek, majd egyszercsak jön egy súlyos betegségről szóló diagnózis, amelyben ha nem is halunk meg, hosszantartó, fájdalmas és költséges, sokszor nem is teljes gyógyulást eredményező beavatkozásokon kell átesnünk. Hasonlóan vagyunk a takarékossággal is. Havi kisösszegű megtakarítással és ésszerű befektetésével nyugdíjas éveink minőségileg jobbak lehetnek, miközben a havi összeg, amelyről a jövőnk érdekében lemondunk, fel sem tünne, mégis a társadalmak nagy része nem takarít meg eleget.

Új hűtőládánk, plazma tévénk, vagy éppen tabletünk beszerzése előtt hetekig járjuk a boltokat, vagy tájékozódunk az interneten, hogy spóroljunk mondjuk tízezer forintot, ugyanakkor rövid gondolkodás után aláírunk egy óriási kockázatokat hordozó többmilliós hitelszerződést, amelyről a banktisztviselő vagy éppen a szomszédunk azt mondja, hogy nagyon előnyös. Hasonlóan kötünk évekre szóló, és komoly kockázatokat rejtő befeketetési és biztosítási kostrukciókat, anélkül, hogy tisztáznánk milyen kockázatokat és potenciális hasznokat tartogat az számunkra.

Agyunk túlterhelt a sok információ és hatás miatt, sms, email, facebook, telefon ... nem is csoda , ha kezdünk megőrülni, legszívesebben időnként kikapcsolnánk, ami nagyon szerencsés lenne, relaxálás, jógázás, tai chi vagy éppen egy nyugodt séta keretében. Ehelyett ezen, ún. kognitív túlterheltség ellen úgy védekezünk, hogy agyunk analitikus rendszerét (már ha egyáltalán használunk ilyet) kikapcsoljuk és gyors, ösztönös döntéseket hozunk. A két rendszer működését és különbségeit Daniel Kahneman (közgazdasági) Nobel-díjas pszichológus Gyors és lassú gondolkodás című, egyben életművét is összefoglaló könyvében mutatja be. Az egyik rendszer analitikus, hosszas mérlegelés alapján hoz döntéseket, de helyette gyakran az intuitívebb második rendszer működik, amely kevésbé analitikus, nem (a valós) valószínűségekkel számol, durva becslések, egyszerű mentális modellek, heurisztikák  alapján dolgozik és erősen befolyásolja pillanatnyi pszichikai állapotunk, az adott pillanatban uralkodó érzelmeink. Emiatt gyakori, hogy rövidtávú kis nyereségekért, örömökért, vagy éppen lemondások helyett az egyszerűbb utat választjuk, ami sokszor hosszú- vagy akár már rövidebb távon is megbosszulja magát. Mint láttuk a világ egyik legnagyobb légitársaságának legjobb pilótája csupa jószándék által vezérelve közel 600 ember halálát okozó szerencsétlenség okozója lett így.