Placebo, avagy legalább ne árts

Influenzásan fekszem itthon, mindenki mondja, hogy menjek orvoshoz. Én ezt elkerülöm, mert nem akarok másokat is megfertőzni, vagy egyéb fertőzéseket összeszedni. Az orvos antibiotikumot írna fel a kötelező kérdezz-felelek, torok nézegetés, mellkas kopogtatás és szívhang hallgatás után. Ezt nyilván nem venném be, mert az influenzát vírus okozza, az antibiotikum pedig nevéből következően bakteriális fertőzésekre van kitalálva. Ha pedig bakteriális fertőzés áldozata lennék, akkor a torok nyálkahártyájáról vett minta (régebben egy-két hetes) kitenyésztése után lehetne felelősen dönteni, hogy az adott baktériumra mely antibiotikum a leghatásosabb, illetve az ország nyomorú pénzügyi helyzetét is figyelembe véve melyik a legköltséghatékonyabb (generikus szemben az originális gyógyszerrel). Mindezek ellenére tömegesen mennek a betegek az orvoshoz és kapják illetve szedik a problémájukra teljesen alkalmatlan gyógyszert. Kinek jó ez? Nyilván az orvosnak hiszen az inluenzás, meghűléses, képzelt és hasonló enyhe esetekben a „társalkodónői” funkción túl nem sokat tud felmutatni, hacsak nincs szükség szakorvosi vizsgálatra, hiszen akkor valakinek alá kell írni az ápolónő által megírt beutalót. Jó a gyógyszergyártóknak, hiszen egy influenzajárvány hozza a nyereségük tetemes részét minden évben. És furcsa módon a fent leírtak ellenére jó a betegnek. Egyrészt az antibiotikum megvédheti a szövődmények kialakulásától, de magát az influenzát is gyógyíthatja. Mindgyárt megértjük miért.

Szívügyünk a műtét 

Az ötvenes években egy fiatal kardiológus, Leonard Cobb érdekes ötlettel állt elő. Az akkoriban már két évtizede rutinszerűen műtéti eljárással kezelt angina pectoris tüneteit (mellkasi fájdalom) mutató betegeit két csoportra oszotta. Az egyik csoportba sorolt pácienseken elvégezte az 1939-ben Davide Fieschi olasz sebész által feltalált szívkoszorúér műtétet, a másik csoportban csak a bemetszést csinálta meg, de az artériákhoz nem nyúlt hozzá. A betegek mindkét csoportban a következő hónapokban hasonló javulásról adtak számot. Cobb és szerzőtársai 1959 májusában számoltak be a szakmát felrázó eredményeikről a New England Medical Journalban (1). 

Azután a kilencvenes években J.B. Moseley ortopéd sebész újabb kísérlettel örvendeztette meg a tudományos közvéleményt, amikor hasonló placebo műtétet végzett osteoarthritises betegein. Az egyik csoportban elvégezte a páciens térdén az arthroszkópos beavatkozást, a többi betegnél csak a bemetszéseket csinálta meg. Az eredmény Cobbékhoz hasonlóan ugyanaz volt, a betegek függetlenül attól, hogy valóban elvégezték a műtétet, vagy csak azt hitték, hogy elvégezték ugyanúgy számoltak be állapotuk javulásáról a „műtétet” követő hónapokban. Moseley és szerzőtársai 2002-ben számoltak be kisérleteik eredményéről a New England Medical Journalban és érthető módon óriási vihart kavartak hiszen ezek a térdműtétek az Egyesült Államokban évi 1 milliárd dollárt hoztak akkoriban az egészségügyi iparnak, viszont a cikk alapján egyértelművé vált, hogy hatásuk placebo jellegű, hiszen alapvetően a szervezet öngyógyító mechanizmusaira építenek (egyébként kisebb-nagyobb mértékben minden gyógymód).(2)

Tetszési index

A placebo szó a latin placere (tetszeni fogok) kifejezésből származik és bár a 18. századtól szerepel az egészségügyi írásokban, komolyabb érdeklődésre Henry Beecher amerikai orvos, The Powerful Placebo című könyvének 1955-ös megjelenése és az azáltal kiváltott vita után tett szert az orvosi és kutatói szakmákban. Beecher a második világháborúban aneszteziológusként dolgozott a fronton és miután kifogytak a morfiumból asszisztense sima sóoldatot adott a sérült katonáknak, akiknek ezzel is lényegesen csökkent a fájdalomérzetük. Sok vitát kavart az elmúlt évtizedekben a placebo hatás, de az jól látszik, hogy az alkalmazott terápiák és beavatkozások sikere nagy mértékben függ a szervezet és a páciens öngyógyító képességétől, hiszen kisebb vagy nagyobb mértékben mindegyik ezekre is alapoz. A placebo hatás ma már bizonyíthatóan nem „csak” pszichikai alapon működik, hanem bonyolult pszichikai, vegyi és fizikai folyamatok eredménye. A placebo hatás sikere részben a saját hitünkön múlik, elhisszük, bízunk benne, hogy az adott gyógyszer, műtét, terápia sikeres lesz és ez nagymértékben befolyásolja, hogy sikeres legyen. A másik tényező viszont a kondicionálás. Egy egyszerű problémán szemléltetve, ha fájdalmaink vannak, mondjuk egy műtét után és megszoktuk, hogy naponta háromszor hozzák a fájdalomcsillapítót, már az a tény, hogy nemsokára megkapjuk a gyógyszert, vagy  meglátjuk a nővért közeledni a folyosón csökkenti a fájdalomérzetet. Ennek magyarázata, hogy a várakozás során a neurotransmitterek és hormonok termelése, működése megváltozik, dopamine, vagy endorfin szabadul fel és ezáltal megelőlegezi a későbbi gyógyszer vagy egyéb beavatkozás hatását.

Olvass a számról

Nos, némi képzelőerővel és valamennyi közgazdasági ismerettel könnyen átevezhetünk a jelen gazdasági problémái felé hiszen analógiák sora kínálja magát. A gazdaságpolitika sikere is két tényezőn múlik: a jó helyzetelemzés alapján megtett megfelelő lépéseken és a gazdasági szereplők együttműködésén és hitén. Vagyis itt is tettenérhető, hogy vannak gyógyszerek és beavatkozások tisztán „fiziológiai”, esetünkben közgazdasági hatással és van a placebo hatás, miszerint a piaci szereplők elhiszik, hogy a lépések tényleg hatnak és akkor tényleg hatnak. Egy egyszerű példával szemléltetve a központi banki kamatcsökkentések hatására csökken a finanszírozás költsége, nő a likviditás, emelkednek a befektetési eszközök árfolyamai, vonzóbbá válnak a vállalati beruházások, lassul a gazdasági visszaesés, vagy erősödik a növekedés. De ez a mechanizmus még be sem indul és már a kamatcsökkentés bejelentésére, vagy csak az ezirányú várakozás miatt a folyamatok beindulnak (pl. emelkednek a részvényárfolyamok). Vagyis egyszerre működik a bizalom, hit a gazdaságpolitikai lépések sikerében és a kondicionálás. A nyilvánvaló beavatkozást igénylő helyzeteken (mint pl 2008-2009 a válság kitörése és elmélyülése, vagy az európai adósság krízis 2010-11-ben) túl azonban sokszor a placebo hatás erősebb, mint maga a beavatkozás hatása. Tulajdonképpen ezt hívjuk a verbális intervenciónak, vagyis amikor semmilyen lépés nem történik, csak a jegybank, vagy a kormány bejelentései alapján reagál a piac. Ennek legszebb példája Mario Draghi tavaly nyári beszéde, amikor elég volt annyit mondani, hogy bármit megtesz az euró megmentéséért és „higgyék el, hogy az elég lesz”, és a piacok robusztus eufóriával reagáltak, miközben egy eurót nem kellett elköltsön a dél-európai országok kötvényeinek támogatására, mi több az előző évi hosszútávú refinanszírozási operációk (LTRO) keretében nyújtott hiteleket is elkezdték visszafizetni a bankok pár hónappal később. Legutóbb a japán illetékeseknek elég volt bejelenteni, hogy gyengébb yent és magasabb inflációt szeretnének és pár hét alatt a japán fizetőeszköz mintegy 15%-ot gyengült a dollárhoz képest (pedig az közben maga is gyengült az euróhoz viszonyítva) és ennél is nagyobb mértékben nőttek a tokiói tőzsdei árfolyamok. Pavlov kutyájához hasonlóan a jegybankároknak elég megnyomni a csöngőt és a befektetőknek már is "összefut a nyál a szájában". Hát valahogy így működik a kondicionálás, persze a végén azért enni is kellett adni a kutyusnak, vagyis néha a központi banknak cselekednie is kell, mert elfogy a szavak varázsereje - most épp ilyen szakaszban van a Fed, de nem lepődnék meg ha az ECB követné (Draghi már emlegette, hogy foglalkoznak az euró árfolyamának emelkedésével).

Vizuálisabb olvasók kedvéért ez ahhoz hasonlatos, ahogy Hitchkock dolgozott. 1960-ban, amikor a Pszicho bemutatására készültek, az amerikai hatóságok nem akartak hozzájárulni a film vetítéséhez a híres fürdőszoba jelenet miatt arra hivatkozva, hogy az egy gyilkos, véres jelenet. Erre a mester azt mondta állítólag, hogy "amit tiltani szeretnének csak az  Önök fantáziájában létezik nem a filmen" és levetítetette a jelenetet kockánként, amiből jól látszott, hogy egyetlen egy filmkocka sincs, amin a főszereplőnőhöz (Janet Leigh) érne a kés, vagy bármilyen sérülést szenvedne, ez csak a nézők fejében élő asszociációk, vagyis a saját magukban elfojtott kegyetlenség miatt láttak véres jelenetnek.

A fürdőszoba jelenet kockákra vágva - Mindenki azt látja bele, amit a képzelete sugall

Primum non nocere

Mindez elvezet az orvostudomány és a gazdaságpolitika egyes számú szabályához: Legfőbb, hogy ne árts. Vagyis mindegy hogy mit csinálsz, vagy mit nem a lényeg, hogy legalább nagyobb kárt ne tegyél. Sajnos ezt a szabályt ritkán alkalmazzák és ezért van, hogy a hiperaktív politikusok (és sokszor, bár talán ritkábban az orvosok) az egyébként sem könnyű gazdasági helyzeteket a krízisig feszítik, miközben ha egyszerűen hagynák - a szélsőségek elkerülését szolgáló kontrollok mellett - a gazdaság öngyógyító mechanizmusait működni sokszor jobban járnánk mindannyian. Az a gyanum, hogy ha 2010-ben az addigra már megtett és az elkezdett intézkedések befejezése mellett a világgazdaságban amúgyis kibontakozó enyhe fellendülésben bízva nem indul meg az Új (unortodox) Gazdaságpolitika, akkor tavaly az utolsó negyedévben nem szenvedünk el közel három, illetve az év egészében közel két százalékos gazdasági visszaesést, ezzel a negyedik legrosszabb teljesítményt produkálva az EU-ban és az egyik legrosszabbat a világon. És persze, ha nem soroljuk magunkat bóvliba, nem szakad el a kockázati felárunk a közép-kelet-európai országokétól, akkor nem öt, hanem három százalék körül tudunk pénzt bevonni a dollárpiacról, ha már az IMF pénze nem kell (2,5-3 százalékon).

Iatros munkában. (Görög vázafestmény i.e. 280-270 körül)

Ezt hívja a művelt görög iatrogenezisnek, vagyis szó szerint a gyógyító által okozott (negatív) hatásnak. Ennek kiváló példája az írás elején említett antibiotikum függőség, vagyis hogy a meggondolatlanul tömegesen felírt és fogyasztott antibiotikumok miatt baktériumok új generációi fejlődtek ki, amelyek rezisztensek a ma ismert gyógyszerek többségére, ezért egyre keményebb hatásfokú újabb antibiotikumok kifejlesztésére van szükség. Ehhez hasonlatosak azok a gazdaságpolitikai receptek is, amelyek a laza monetáris és költségvetési politikájuk miatt csődközelbe került országok (vagyis szinte a teljes fejlett világ) számára a még lazább (monetáris) politikát írja elő a defláció és recesszió elkerülése érdekében. A baj az, hogy egységnyi GDP termeléshez (megmentéshez) évről-évre egyre több egységnyi adósság felhalmozása szükséges, hiszen a baktériumokhoz, vagy még inkább egy szenvedélybeteghez hasonlóan a gazdaság is egyre rezisztensebb ezzel a hosszútávon iatrogenetikus gyógymóddal szemben. De mint látjuk a megszorítás sem vezet feltétlen sikerhez. Hát igen az optimum olyan vékony jégen járást jelent, ami alapján egyértelmű, hogy a gazdaságpolitikának nem sok mozgástere van és ha tényleg nincs jobb ötlet, akkor tényleg az a legjobb, ha a iatros (gyógyító) megpihen.

Jegyzetek:

(1) Cobb LA, Thomas GI, Dillard DH, Merendino KA, Bruce RA, "An evaluation of internal-mammary-artery ligation by a double-blind technic", NEJM 1959 May 28; 260(22):1115-18.

(2) Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, Hollingsworth JC, Ashton CM, Wray NP, "A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee", NEJM 2002 Jul 11; 347(2):81-8.